昨天(12月28日)上午,浙江省医疗保障局在杭州召开全省打击欺诈骗取医保基金专项行动新闻通气会,通报自专项行动开展以来全省各地保障医保基金安全的工作成效。

  记者从通气会上了解到,我省欺诈骗取医保基金行为主要集中在三种形态:部分定点医药机构存在诊疗不规范、治疗台账不齐全、冒用医务人员工号、监控设施不到位、单方让利等违规问题;个别医药机构存在虚假结算医药费用、串换诊疗项目、留置参保人员证卡等涉嫌骗取医保基金的行为;参保人员存在超量配药、虚构病情多开药、冒用出借社保卡等行为。

  这三类重点打击的欺诈骗取医保基金行为,目前已经取得阶段性成效,共追回医保基金医保基金1279.66万元,解除医保定点协议单位56家,这56家单位以药店和民营医疗机构为主,五年内不得申请医保定点资格。

  其 中,全省定点医疗机构共9043家,检查3235家,其中现场检查2284家,检查覆盖率36%;查处医疗机构759家,其中限期整改484家,通报批评 98家,暂停医保服务154家,解除医保服务协议16家,行政处罚2家,移送司法机关3家,移送卫健委2家。追回资金1153.86万元,其中医保基金 1029.88万元。

  全省定点零售药店10952家,检查3781家,其中现场检查2557家,检查覆盖率35%;查处678家,其中限期 整改386家,通报批评48家,暂停医保服务192家,解除医保服务协议40家,行政处罚10家,移送司法机关2家,移送市场监管部门2家。追回资金 127.71万元,其中医保基金127.07万元。

  目前,全省完成9000余人次大额票据的复查核实工作。结合智能监控数据,对5万元以下 票据进行抽样复查;对反复轻症住院病人,抽查一段时间内住院病历,对比前后病史、检查、化验资料的一致性。对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复 查。通过检查,共处理参保人员657人,其中约谈549人,暂停医保卡结算78人,行政处罚4人,移交司法机关19人,拒付告诫等处理7人。追回骗取医保 基金122.71万元。

  此外,我省还对2018年度全省医保医师诚信档案库中累计扣分达6分及以上的33名医保医师名单和违规情况,向全省医保经办机构和定点医疗机构进行通报。要求各医保医师引以为戒,自觉学习并遵守医疗保险政策法规,加强自律意识,坚决杜绝欺诈骗取医保基金的违法违规行为,当好医保基金的“守门人”。

  省医疗保障局处长倪沪平介绍说,当前,我省形成了以职工医保和城乡居民医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。全省医保参保人数5339万人,户籍人口参保率98.6%,基本实现全民参保;全省职工医保和城乡居民医保住院报销比例全省平均分别为83%和70%,医保综合保障水平在全国处于前列;全省医保基金支撑能力总体处于合理区间。

  “但全省中长期和局部地区的医保基金支出压力较大,过度检查、过度给药、过度治疗的医保违规案例时有发生,甚至还有部分统筹区发生恶意骗保的案件,促医改、腾空间,强监管、防风险,控费用、保支付任务较重。”倪沪平处长说。

  据 悉,自今年9月29日起,根据国家统一部署和要求,省医疗保障部门联合有关部门出台《浙江省开展欺诈骗取医疗保障专项行动方案》,部署启动全省打击欺诈骗 取医疗保险基金专项行动。11月26日,省医疗保障局结合前一阶段自查情况,下发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》,要 求各地按照“零容忍”的要求,采取最强有力的举措,“重拳”推进该项工作。12月7日,省医疗保障局召开全省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看” 工作部署视频会议,对全省“回头看”工作进行全面部署。

  “下一步,我省将继续以高压态势继续深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,围绕构建‘不敢骗’、‘不能骗’、‘不愿骗’的良好格局。”浙江省省级医疗保险服务中心主任周坚说。

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