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甬20天查出4000多条医疗费用违规线索 涉费2.5亿

A-A+2014年9月28日06:38现代金报评论

  6月5日,本报报道了6月6日起,宁波在李惠利医院和第二医院试点实行“社保卡金融账户诊间结算”。参保人员在办理相关手续后,看诊不用再去窗口付费。

  现在,推行情况怎么样呢?近日,宁波市政府召开新闻发布会,通报2月份来启动阳光医保监管平台建设以来进展情况。会上通报,9月1日至9月21日,阳光医保监管平台智能审核系统共对12家试点医院116万条的票据数据进行审核,涉及医疗费用2.5亿元,发现违规线索4032条。

  □通讯员 任社 记者 王颖

  家里还剩多少药都能查到

  今年2月,宁波作为全省首家阳光医保监管平台建设试点城市,正式启动实施了试点工作。

  宁波市人力资源和社会保障局副书记、副局长王晓光说,目前,全市医保定点医疗机构、定点零售药店达到了1500余家,各类终端达2.5万个,系统日交易量达50万笔,日均发生医疗费用2980多万元,年结算资金达100亿元。如何监管如医保欺诈、骗保等医疗违规行为是一个亟待解决的课题。

  医保监管平台系统怎么发挥作用呢?就诊时,系统可向医生提供参保病人近期及当天的就诊记录、用药情况等信息,包括参保人员的健康特征(比如有没有恶性肿瘤、糖尿病等)、是不是频繁就医提醒,剩余药量,药品是不是超量,药品限用提醒等;诊治中,可对医生超量配药等诊疗用药行为进行有效提醒;就诊后,监控人员可以通过智能审核平台进行跟踪分析。

  年底前试点工作将逐步推开

  9月1日至21日,智能审核系统对12家试点医院116万条的票据数据进行审核,涉及医疗费用2.5亿元,发现违规线索4032条。

  哪方面违规?记者了解到,主要是违反了医保的有关规则。比如,有些病种对某些药物是有限制的,在用药规范上有些疾病不能使用相关药物,比如超出规定剂量配药。

  对违规的数据,系统将给予扣款或不予支付;对待核实的数据,要求医疗机构提供情况说明;对可疑的数据,由审核人员进行核实。

  今年年底前阳光医保试点工作将在市区范围内逐步推开,明年一季度在县(市)范围内启动实施。

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